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Chirurgische Schmerzen

Schmerzen bei Chirurgiepatienten können aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung, aufgrund des chirurgischen Eingriffs (z. B. damit einhergehende Drainagen, Thoraxdrainagen oder transnasale Magensonden, Komplikationen) oder aufgrund von beidem auftreten. Beispiele für chirurgische Schmerzen sind Kopf- und Halsoperationen, Thorax- und Thoraxwandoperationen, Abdominaloperationen, orthopädische Operationen sowie Gefäßoperationen.

Nationale Umfragen in den USA haben ergeben, dass ca. 80–90 % der stationären Patienten nach einem chirurgischen Eingriff über postoperative Schmerzen berichten, wobei 75 % dieser Patienten die Schmerzen als mäßig bis stark beschreiben. Auch nach ambulanten Operationen leidet ein ähnlicher Anteil an Patienten unter mäßigen bis starken Schmerzen, was auf den deutlichen Bedarf an verbesserter Schmerzlinderung nach ambulanten Operationen hinweist. Die Schmerzen können die täglichen Aktivitäten, wie Schlaf und Arbeit, über mehrere Tage nach der Operation beeinträchtigen, und wenn zu Hause starke Schmerzen auftreten, kann dies auf eine unzureichende Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach der Operation hinweisen.

Obwohl das Schmerzmanagement immer mehr Aufmerksamkeit erhält und klinische Fortschritte in diesem Bereich erzielt wurden, sind innerhalb der letzten zwanzig Jahre wenig Verbesserungen in Bezug auf die postoperative Analgesie zu verzeichnen. Dies geht aus drei in den Jahren 1995, 2003 und 2014 getrennt durchgeführten Befragungen hervor. Der Anteil an Patienten, bei denen postoperative Schmerzen auftreten, hat sich innerhalb der 19 Jahre von 1995 bis 2014 nicht merklich verändert.

Perioperativ

Laut aktualisiertem Bericht der American Society of Anesthesiologists bezieht sich Schmerzmanagement im perioperativen Setting auf Maßnahmen vor, während und nach einem Eingriff, die darauf abzielen, die postoperativen Schmerzen vor der Entlassung zu reduzieren oder zu beseitigen. Daher schließen perioperative Schmerzen auch postoperative Schmerzen (d. h. Schmerzen nach einer Operation) ein (Tabelle 3).

Art oder Schmerzquelle     Definition Quelle oder Beispiele
Perioperativ (schließt postoperativ ein)a     Schmerzen bei Chirurgiepatienten aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung, aufgrund des chirurgischen Eingriffs (z. B. damit einhergehende Drainagen, Thoraxdrainagen oder transnasale Magensonden, Komplikationen) oder aufgrund beidem    
  • Kopf- und Halsoperationen
  • Thorax- und Thoraxwandoperationen
  • Abdominaloperationen
  • Orthopädische Operationen und Gefäßoperationen (Rücken, Extremitäten)
Tabelle 3: Definition von perioperativen und postoperativen SchmerzeDie American Society of Anesthesiologists definiert akute Schmerzen im perioperativen Setting als Schmerzen, unter denen ein Chirurgiepatient aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung, aufgrund des chirurgischen Eingriffs (z. B. damit einhergehende Drainagen, Thoraxdrainagen oder transnasale Magensonden, Komplikationen) oder aufgrund von beidem leidet. Daher schließen perioperative Schmerzen auch postoperative Schmerzen (d. h. Schmerzen nach einer Operation) ein.
Postoperativ

Postoperative Schmerzen bedeutet Schmerzen nach einer Operation.

In einer im Jahr 2013 veröffentlichten Studie wurden Daten von 70.518 Chirurgiepatienten in deutschen Krankenhäusern erhoben. Zum Vergleich der Schmerzintensitäten in 179 Operationsgruppen wurden insgesamt 50.199 Patienten ausgewählt. Am ersten postoperativen Tag wurden die Patienten aufgefordert, ihre stärkste Schmerzintensität seit der Operation zu bewerten (numerische Bewertungsskala, 0–10). Alle chirurgischen Eingriffe wurden in 529 gut definierte Gruppen eingeordnet. Wenn eine Gruppe weniger als 20 Patienten umfasste, wurden die Daten aus der Analyse ausgeschlossen.

Unter den 40 Eingriffen mit den höchsten Schmerzscores (mediane numerische Bewertungsskala 6–7) befanden sich 22 orthopädische/traumatologische Eingriffe an den Extremitäten. Die Patienten berichteten nach vielen „kleinen“ chirurgischen Eingriffen über hohe Schmerzscores. Dies betraf u. a. Appendektomie, Cholezystektomie, Hämorrhoidektomie und Tonsillektomie, die zu den 25 Verfahren mit den höchsten Schmerzintensitäten zählten. Viele häufig durchgeführte kleine bis mittelgroße chirurgische Eingriffe, einschließlich einiger laparoskopischer Verfahren, waren mit unerwartet hohen postoperativen Schmerzintensitäten verbunden.

Um die Zahl der Patienten, die unter starken Schmerzen leiden, zu senken, sollten Patienten, die sich sogenannten kleinen Operationen unterziehen, engmaschiger überwacht werden, und die Behandlung von postoperativen Schmerzen muss entsprechend den aktuellen verfahrensspezifischen Empfehlungen zur Schmerzbehandlung erfolgen.

In den letzten beiden Jahrhunderten war Morphin das Medikament zum Management von akuten chirurgischen Schmerzen, das am häufigsten eingesetzt wurde. Doch durch die Fortschritte in der modernen Anästhesie und Analgesie wurde dieser Ansatz an das Schmerzmanagement revolutioniert. Heutzutage werden multidisziplinäre Behandlungspläne als grundlegender Faktor sowohl für die moderne Schmerzkontrolle als auch für die Optimierung der Erholung nach der Operation angesehen. Trotz zahlreicher medizinischer und technologischer Fortschritte bleiben postoperative Schmerzen häufig unbehandelt. Um einen optimalen Behandlungsplan zu erstellen, der häufig mehrere therapeutische Modalitäten umfasst, ist ein Verständnis der Physiologie und komplexen, facettenreichen Erscheinungsformen von Schmerzen vonnöten. 

Bei dieser Methode der balancierten Analgesie, auch unter der Bezeichnung multimodale Analgesie bekannt, wird eine Kombination aus Opioidanalgetika und Nicht-Opioidanalgetika verabreicht, die jeweils an verschiedenen Stellen des zentralen und peripheren Nervensystems wirken. Das Ziel der multimodalen Analgesie in der Chirurgie ist die Optimierung der postoperativen Schmerzkontrolle bei gleichzeitiger Begrenzung der den Patienten verabreichten Gesamtopioidmenge, sodass in der Folge auch unerwünschte Medikamentenwirkungen reduziert werden.

Die multimodale Analgesie bietet ein breites Spektrum für die Schmerzlinderung.

Bei der multimodalen Analgesie wird mehr als eine Klasse von Analgetika bzw. mehr als eine Methode eingesetzt, sodass ein breites Spektrum für die Schmerzlinderung zur Verfügung steht.

Wichtigste Ziele der multimodalen Analgesie:

  • Verbesserte Analgesie durch additiven oder synergistischen Effekt

  • Weniger Opioid-bedingte Nebenwirkungen

QuellenAmerican Pain Society. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Verfügbar unter: http://americanpainsociety.org/uploads/education/frontmatter.pdf. Zugriff November 2016.Gan TJ et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin 2014; 30(1):149-60. Gerbershagen HJ et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013;118(4):934-944.  Improving surgical pain management with multidisciplinary care. Verfügbar unter: http://www.dvcipm.org/files/maraa-book/chapt27.pdf/view. Zugriff November 2016.  Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011;377(9784):2215-2225.  Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012; 116(2):248-273. Pain Management Handbook. Oktober 2013. Verfügbar unter: http://www.moh.gov.my/index.php. Zugriff November 2016.

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