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Pilzerreger – Untergruppen

Invasive Pilzinfektionen können durch verschiedene Erreger ausgelöst werden. Man kann die Schimmelpilze grob in zwei Gruppen einteilen: Dabei grenzt man die Ordnung „Mucorales“ von der Gattung „Aspergillus“ ab. Invasive Aspergillosen, hervorgerufen insbesondere von Aspergillus fumigatus (> 80 %), gehören zu den am stärksten verbreiteten invasiven Schimmelpilzinfektionen
und zählen gleichzeitig auch zu den am häufigsten übersehenen Diagnosen.1 Auch wenn invasive Aspergillosen im Vergleich häufiger vorkommen, ist die Infektionshäufigkeit auch bei seltenen Schimmelpilzen, wie jenen aus der Gruppe der Mucorales, in den letzten Jahren deutlich angestiegen.2 Infektionen mit Mucorales weisen unter den seltenen Pilzerregern sowohl die höchste Gesamtmortalität als auch die höchste durch Pilzinfektionen bedingte Mortalität auf.2 Außerdem spricht die antimykotische Therapie hier am wenigsten an.2

Aspergillus spp.

Aspergillus – eine Schimmelpilzgattung mit über 350 Arten3


Vorkommen/Übertragung:

  • Ubiquitär in der Umwelt: Erde, Staub, Wasser, Luft 
  • Aerober, fakultativ pathogener Erreger: wird vorwiegend durch Sporen über die Luft verbreitet3,4

Pathogenese:

  • Manifestation der invasiven Aspergillose meist in Atemwegen und Nebenhöhlen
  • Verteilung über die Blutbahn, u. a. in Gehirn, Leber, Nieren, Haut und Darm
  • Globales Vorkommen fast ausschließlich bei Patient:innen mit geschwächtem oder unterdrücktem Immunsystem3,5,6

Erkrankungshäufigkeit:

  • Jährlich ca. 300.000 invasive Aspergillosen weltweit4
  • Sterblichkeitsrate: mit Behandlung ca. 40 %, unbehandelt bis zu 90 %4,7
Mucorales

Bei den Mucorales handelt es sich um eine Ordnung. Man hat diese höhergeordnete Bezeichnung gewählt, da molekulare Verwandtschaftsuntersuchungen und Charakterisierungen von Isolaten fortwährende Umgruppierungen nötig machen. Wichtigste Vertreter der Ordnung sind die Gattungen Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia, Cuninghamella8,9

Vorkommen/Übertragung:

  • Ubiquitär – überwiegend bodenbewohnende saprotrophe Pilze
  • Aerober, fakultativ pathogener Erreger: Verbreitet sich vorwiegend durch Sporen, die eingeatmet oder direkt in Wunden eingebracht werden, z. B. bei Unfall oder Wundversorgung8,9
  • Manifestation der invasiven Mucormykose: kutan, rhinozerebral, pulmonal, gastrointestinal oder auch disseminierend
  • Nebenhöhlen, Lunge und Haut sind am häufigsten betroffen
  • Kommt hauptsächlich bei Patient:innen mit geschwächtem oder unterdrücktem Immunsystem oder bei Diabetiker:innen, Frühgeborenen und Patient:innen unter Kortikoidtherapie vor7,10

Erkrankungshäufigkeit:

  • Jährlich ca. 3000 Fälle in der Europäischen Union, mit steigender Tendenz
  • Mortalität: abhängig von der Grunderkrankung der Betroffenen; unbehandelt bei
    fast 100 %11,12

Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde ein globaler Bericht zu Pilzerregern veröffentlicht, der diese nach ihrem Risiko für die menschliche Gesundheit einstuft. Diese Einstufungen lassen sich aus der nachstehend aufgeführten WHO Fungal Pathogen Priority List entnehmen. Mucorales (hohe Priorität) und Aspergillus fumigatus (kritische Priorität) sind hier ebenfalls vertreten. Die vorrangigen Aktionsbereiche, welche von der WHO definiert wurden, beinhalten Maßnahmen, Interventionen und Strategien aus den Bereichen Surveillance, Forschung und Entwicklung sowie öffentlicher Gesundheit. Unter diese vorrangingen Aktionsbereiche fallen:13

Surveillance
  • Aufbau von Mykologie-Diagnosekapazitäten zur Behandlung und Überwachung von Pilzinfektionen, beginnend mit mikrobiologischen Referenzlaboratorien zur Identifizierung und Empfindlichkeitsprüfung von Pilzen. Solche Referenzlaboratorien können die Überwachung durchführen und externe Qualitätsbewertungen und Schulungen in der Pilzdiagnostik anbieten.
  • Integration von Pilzdiagnosen, die auf der WHO-Liste der wesentlichen Diagnosen aufgeführt sind, in die Routineversorgung oder spezialisierte Laboratorien auf der Grundlage der lokalen Epidemiologie, des Umfelds, der Kapazitäten und des Bedarfs. Priorisierung der diagnostischen Dienste zur Versorgung von Bevölkerungsgruppen mit dem größten Risiko für Pilzerkrankungen (z. B. Krebs, HIV/AIDS, Post-TB, COPD, Asthma).
  • Aufbau von Kapazitäten im Bereich Antimykotika-Stewardship, um den unangemessenen Einsatz von Antimykotika und Antibiotika zu begrenzen. Entwicklung von Standardarbeitsanweisungen und Algorithmen für Labors zur Optimierung der Diagnose von Pilzinfektionen, auch für Erreger mit Ausbruchspotenzial; Aufbau von Kapazitäten für die Erkennung von Ausbrüchen, die Berichterstattung und die Reaktion darauf.
  • Förderung der Entwicklung von Netzwerken auf nationaler und internationaler Ebene und Beteiligung an globalen und regionalen Überwachungsinitiativen (z.B. GLASSAMR, GLASS-FUNGI, GLASS-EAR der WHO und andere regionale Plattformen wie ReLAVRA und EARS-Net). Wissenstransfer durch nationale, regionale und internationale Krankheitsregister und andere globale Plattformen der Zusammenarbeit, unterstützt das Verständnis der Pathophysiologie, insbesondere von seltenen Krankheitserregern, und erleichtert die Forschung im Bereich der Therapeutika und Diagnostika.
  • Nutzung von epidemiologischen Labor- und klinischen Überwachungsdaten zusammen mit anderen Daten aus dem Gesundheitswesen um die Belastung durch IFD und Pilzresistenzen zu quantifizieren, die Institutionen des öffentlichen Gesundheitswesens zu informieren und einen Orientierungspunkt für IPC-Maßnahmen zu bieten.
  • Schrittweises Vorgehen bei der Umsetzung der FPPL, beginnend mit Erregern der höchsten Priorität und auf Ebene der Daten- und Evidenzgenerierung, sowie Anpassung der FPPL an regionale, nationale und lokale Kontexte und Bedürfnisse.
Forschung und Entwicklung
  • Konzentration der F&E-Investitionen auf innovative antimykotische Wirkstoffe (d. h. keine Kreuzresistenz gegenüber anderen antimikrobiellen neuen chemischen Klasse, neues Ziel und neue Wirkungsweise – keine oder minimale Wechselwirkung zwischen Medikamenten) wirksam gegen vorrangige Krankheitserreger.
  • Verbesserung bestehender Therapien und Gewinnung neuer Erkenntnisse über ihren optimalen Einsatz, einschließlich Pharmakokinetik/Pharmakokinetik/Pharmakodynamik und therapeutische antimykotische Überwachung. Optimierung von Kombinationstherapien, um weitere Resistenzen zu verhindern, die Wirksamkeit zu erhöhen und die Toxizität zu minimieren.
  • Unterstützung der Forschung zur Entwicklung neuartiger, genauer Schnelldiagnosen für vorrangige Krankheitserreger – insbesondere erschwingliche Schnelltests für die Gesundheitsvorsorge, die das Potenzial für eine breite Einführung haben, insbesondere in LMICs.
  • Förderung von Forschung, die die Pilzidentifizierung sowie Empfindlichkeitsprüfungen und Anfälligkeitstests wirksamer, effizienter und qualitativ hochwertiger macht (einschließlich Entwicklung von Schnelltests, die sich für LMICs eignen) den Einsatz aktueller Diagnosemodalitäten zwecks Vergleichs auf lokaler, regionaler und globaler Ebene optimiert und standardisiert.
  • Aufbau einer Evidenzbasis für die Integration einer wirksamen klinischen Behandlung von Pilzerkrankungen in bestehende Gesundheitssysteme, mit dem zusätzlichen Ziel, die Institutionen des öffentlichen Gesundheitswesens zu informieren.
  • Förderung öffentlich-privater Partnerschaften und länderübergreifender kooperativer Forschungsplattformen zur Unterstützung der Entwicklung neuer antimykotischer Therapien und Diagnostika.
Öffentliche Gesundheit
  • Aufnahme von Pilzerkrankungen und FPPL in medizinische (klinische) und Public-Health-Ausbildungsprogramme und Curricula auf allen Ebenen der medizinischen Ausbildung.
  • Bessere globale Koordinierung sowie Stärkung und Angleichung der Maßnahmen, die auf die Prävention und Kontrolle von Pilzerkrankungen und Pilzresistenzen abzielen.
  • Förderung bestehender IPC-Maßnahmen und Entwicklung neuer Präventionsmaßnahmen sowohl auf der Ebene der Gesundheitseinrichtungen als auch in der Community.
  • Übernahme, Anpassung und Modifizierung bestehender und neu entwickelter Ansätze des Gesundheitssystems zur Behandlung von Pilzerkrankungen auf Grundlage ihrer Epidemiologie und des lokalen Kontextes.
  • Förderung des rationellen Einsatzes von Antimykotika durch Antimykotika-Stewardship-Interventionen, Förderung bestehender oder Entwicklung neuer evidenzbasierter Behandlungsrichtlinien und Bewertung der Auswirkungen auf die Ergebnisse (Überleben, Dauer der Krankenhausaufenthalte, Resistenzentwicklung usw.). Sicherstellung der Verfügbarkeit von qualitativ hochwertigen Antimykotika gemäß der WHO EML.
  • Entwicklung von Mechanismen und Strategien zur Gewährleistung eines gerechten und erschwinglichen Zugangs zu hochwertigen Antimykotika. Nutzung der EML der WHO und anderer Instrumente für die Beschaffung, Anpassung an den lokalen Bedarf und die Epidemiologie der Krankheit. Erschwinglicher Zugang zu Diagnostik am Ort der Versorgung zur frühzeitigen Erkennung von Hochrisikopatient:innen und zur Verbesserung einer angemessenen und wirksamen Behandlung.
  • Förderung der sektorübergreifenden Zusammenarbeit, um die Auswirkungen der Verwendung von Antimykotika auf die Resistenz im gesamten Gesundheitsspektrum zu untersuchen.
Erstmalige WHO-Priorisierung besorgniserregender humanpathogener Pilze13
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Kritische Priorität Hohe Priorität Mittlere Priorität
Cryptococcus neoformans     Nakaseomyces glabrata
(C. glabrata)
Scedosporium spp.
Candida auris Histoplasma spp. Lomentospora prolificans
Aspergillus fumigatus Eumycetoma causative
agents
Coccidioides spp.
Candida albicans Mucorales Pichia kudriavzeveii
(C. krusei)
  Fusarium spp. Cryptococcus gattii
  Candida tropicalis Talaromyces marneffei
  Candida parapsilosis Pneumocystis jirovecii
    Paracoccidioides spp.
Erfahren Sie mehr im nächsten Kapitel: EpidemiologieLoading
AMR: antimicrobial resistance; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; EAR: emerging antimicrobial resistance; EARS-Net: Antimicrobial Resistance Surveillance Network; EML: Essential Medicines List; F&E: Forschung und Entwicklung; FPPL: fungal priority pathogens list; GLASS: Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System; IFD: invasive fungal disease; IPC: infection prevention and control; LMICs: low- and middle-income countries; ReLAVRA: Spanish acronym of The Latin American and Caribbean Network for Antimicrobial Resistance Surveillance; TB: tuberculosis; WHO: WeltgesundheitsorganisationReferenzenLilienfeld-Toal M et al. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 271-8.Seidel: FungiScope Report by the University Clinic of Cologne.NRZMyk: Nationales Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen. https://www.nrz-myk.de/invasive-aspergillose.html.Cornely OA et al. Mycoses 2017; 60: 420–425.Verweij PE et al. Proceedings 38th ICCAC, San Diego 1998; 159J-S118.Richardson MD, Kokki MH. Ann Med 1999; 31: 327–335.Bassetti M et al. Crit Care 2014; 18: 458.Robert Koch Institut. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/P/Pilzinfektionen/Mucor_spp (Aufgerufen am 17.05.2019).Pilmis B et al. F1000Research 2018, 7(F1000 Faculty Rev):1429 Last updated: 07 SEP 2018.NRZMyk: Nationales Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen. https://www.nrz-myk.de/mucormykosen.html. Abgerufen im Oktober 2019.European Medicines Agency. EMA/COMP/230820/2014 Committee for Orphan Medicinal Products, 2014.Lass-Flörl C et al. JAC 2017; 72(Suppl1): i5–i11.World Health Organisation. WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action. October 2022. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240060241. Aufgerufen: Juni 2023.

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