Im Interview beantwortet der Internist und zertifizierte Reisemediziner Dr. Schleenvoigt die wichtigsten Fragen rund um das Thema Meningokokken-Erkrankungen und Impfprävention.

Welche epidemiologischen Veränderungen waren in den letzten Jahren bei der weltweiten Meningokokken-Serogruppen-Verteilung zu beobachten?

Schleenvoigt: In Deutschland sind invasive Meningokokken-Infektionen insgesamt ein sehr seltenes Ereignis, das allerdings innerhalb weniger Stunden lebensbedrohlich werden kann. In 2018 waren es knapp 300 Fälle, von denen aufgrund ihres fulminanten Verlaufes etwa 10 Prozent tödlich endeten. Mehr als 80 Prozent der Infektionen werden von impfpräventablen Serogruppen verursacht und sind damit grundsätzlich vermeidbar. Davon gehören über die Hälfte zur Gruppe B, für die seit 2013 ein Impfstoff zur Verfügung steht. Dieser wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für die Routine-Impfung bei Kindern bislang noch nicht empfohlen. In Europa ist die Gesamtzahl der invasiven Infektionen durch Meningokokken ebenfalls insgesamt rückläufig. Im Jahr 2000 waren es nach Angaben des ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) noch über 6.000 Fälle, 2014 nur noch die Hälfte.

Bemerkenswert ist aber die Bewegung der Serogruppen. Der Anteil der Serogruppen C und B liegt in Europa relativ stabil bei ca. 20 bzw. 60 Prozent. Seit 2008 sieht man einen Anstieg von Fällen, die durch die Serogruppe Y und seit 2010 durch die Serogruppe W verursacht werden. 2003 wurde in Brasilien ein hypervirulenter Stamm der Gruppe W beobachtet, der zu einem definierten klonalen Komplex gehört (clonal complex 11, cc11). Der Stamm hat sich in den folgenden Jahren regional in Südamerika ausgebreitet und ist 2009 erstmals auch in Europa aufgetreten – zunächst in Großbritannien, anschließend auch in den Niederlanden und anderen europäischen Ländern. Dieser cc11-Meningokokken-Klon mit der Kapselgruppe W ist virulenter als die anderen und verursacht häufiger invasive Verläufe als andere Meningokokken-Stämme.

Außerdem sind die invasiven Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe W vom klonalen Komplex 11 offenbar gefährlicher als beispielsweise die durch die Meningokokken der Kapsel-Serogruppe B hervorgerufenen. Eine Untersuchung aus den Niederlanden ergab in den Jahren 2015 bis 2017 eine Sterblichkeit von 4 Prozent für die Serogruppe B und 12 Prozent für W. Impfstoffe gegen die Serogruppe W stehen zwar in Kombination mit drei anderen Serogruppen zur Verfügung, wurden aber bisher in den Standardimpfungen der europäischen Länder nur unzureichend berücksichtigt.

Lassen sich Trends oder Korrelationen – sozusagen „Wanderungen“ – bei der Serogruppen-Verteilung erkennen?

Schleenvoigt: Die Beobachtungen der letzten Jahre zeigen, dass die bisher häufigen Serogruppen B und C nach und nach von der Serogruppe W oder Y verdrängt werden könnten. Solche Trends können immer erst gezeigt werden, wenn das schon irgendwo beobachtet und dokumentiert wurde, das heißt eigentlich, wenn „das Kind schon einmal irgendwo in den Brunnen gefallen ist“. Diese Beobachtungen im Kleinen sind aber wichtig, um rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen, damit effektiv gegengesteuert werden kann. Deswegen haben beispielsweise die Niederländer die monovalente Meningokokken-Impfung für Kinder im Alter von 14 Monaten mit dem quadrivalenten Impfstoff gegen die Gruppen A, C, W und Y ausgetauscht und, wie auch andere europäische Länder, eine Auffrischungsimpfung mit dem quadrivalenten Impfstoff für Jugendliche im Impfkalender implementiert.

Meningokokken-Infektionen sind laut Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Deutschland meldepflichtig. Das ist nicht in allen Ländern der Welt so. Meinen Sie, dass eine globale Meldepflicht dazu beitragen könnte, Trends und Verschiebungen besser zu erkennen?

Schleenvoigt: Eine globale Meldepflicht wäre schön, wird aber nicht durchzusetzen sein, zumal die Dunkelziffer nach meinem Ermessen wahrscheinlich sehr hoch ist. Für Europa bietet das ECDC bereits eine gute Überwachung. Damit lassen sich die Trends der letzten Jahre nachvollziehen. Häufig gibt es aber Überraschungen, mit denen niemand gerechnet hat.

In Italien gab es im Zeitraum von Januar bis März 2018 einen Fall, bei dem sieben Personen an schwerer IME erkrankten, fünf davon im Alter zwischen 18 und 21 Jahren und nach Besuch eines Nachtclubs. Wie ordnen Sie diesen Fall ein? Worin liegt hier die Besonderheit?

Schleenvoigt: Dieser Fall zeigt, dass invasive Infektionen mit Meningokokken nicht berechenbar sind. Es kann davon ausgegangen werden, dass auch in dem genannten Fall auf Sardinien sehr viel mehr Diskobesucher kolonisiert wurden als später wirklich erkrankt sind. Um weitere Erkrankungsfälle zu verhindern, haben die Behörden die Kontaktpersonen auch präventiv behandelt und geimpft.

Solche kleinen Ausbrüche werden immer wieder in der Literatur beschrieben – zum Beispiel an Universitäten in Frankreich oder Colleges in den USA.

Der Ausbruch, der 2018 auf Sardinien beschrieben wurde, ist aber vor allem deswegen bemerkenswert, weil hier der virulente cc11-Klon mit der Kapsel-Gruppe B nachgewiesen konnte, der bisher in Italien mit einer anderen Kapsel (Serogruppe C) bekannt war. Die ersten beiden Fälle dieser Serie sind durch die Meningokokken der Serogruppe B verursacht worden, die nicht zum virulenten cc11-Klon gehörten. Beide Patienten haben die Infektion überlebt. Bei den folgenden fünf Fällen wurde auch die Serogruppe B nachgewiesen, jedoch diesmal bei Meningokokken vom klonalen Komplex 11. Hier kam es vermutlich zu einem genetischen Austausch (Switch) von einem hypervirulenten Typ C-cc11 zu B-cc11.

Von den fünf Betroffenen sind zwei Patienten an der Infektion verstorben. Man muss deswegen von zwei Dingen ausgehen: Erstens führen cc11-Meningokokken zu schwereren Krankheitsverläufen, was auch schon für cc11-Meningokokken mit der Kapselgruppe W bekannt ist. Zweitens hat bei dem virulenten Meningokokken-Klon cc11 mit der Kapsel-Serogruppe C während des Ausbruches 2018 auf Sardinien ein Kapselwechsel zur Serogruppe B stattgefunden. Als hätte sich der Bankräuber eine neue Maske aufgesetzt, um beim Überfall nicht erkannt zu werden.

Was passiert bei einem Kapsel-Switch? Wie kommt es dazu und was bedeutet das aus infektiologischer Sicht?

Schleenvoigt: Es gibt bei Bakterien immer wieder das Phänomen, dass genetisch codierte Eigenschaften mit anderen Bakterien derselben Spezies – aber auch mit anderen Spezies – ausgetauscht werden können. Damit können sich vor allem unter Selektionsdruck vorteilhafte Eigenschaften etablieren – z.B. Toxinbildung, Resistenzmechanismen gegen Antibiotika oder andere Resistenzfaktoren gegen nachteilige Umweltbedingungen. So auch die Ausbildung der Kapsel oder anderer Oberflächeneigenschaften.

Für Meningokokken bedeutet das zum Beispiel, dass die Oberfläche wie ein Anzug gewechselt werden kann, wenn die aktuelle Kapsel-Serogruppe von Nachteil ist und genetisch die Ausbildung einer anderen Variante möglich ist, die eine bessere Tarnung verspricht oder andere Selektionsvorteile mit sich bringt. Deswegen ist es durchaus denkbar, dass Meningokokken der Gruppe C im Falle einer Antikörperbildung nach Impfung zu einer anderen Kapsel wechseln, die immunologisch nicht durch Antikörper angegriffen werden kann.

Im genannten Fall starben zwei 19-Jährige. Ist das Ihrer Meinung nach die typische Risikogruppe von IME? Gibt es noch weitere Risikogruppen?

Schleenvoigt: Junge Erwachsene sind wegen der hohen Kolonisierungsrate um das 20. Lebensjahr besonders häufig betroffen. Bei wem eine asymptomatische Kolonisierung zu einer invasiven Infektion wird, entscheiden die individuellen Virulenzfaktoren der Bakterien auf der einen Seite und die immunologische Ausstattung der Träger auf der anderen Seite. Menschen mit immunologischen Einschränkungen, zum Beispiel durch angeborenen Antikörpermangel, HIV-Infektion oder Aspleniker, haben ein höheres Risiko für invasive Verläufe als Menschen mit gesundem Immunsystem.

Daneben werden invasive Meningokokken-Erkrankungen bei Kleinkindern und älteren Menschen häufiger beobachtet, weil in diesen Altersgruppen die Immunfunktion noch nicht beziehungsweise nicht mehr ausreicht, um die Invasion durch die Schleimhäute des Nasenrachenraumes zu unterbinden. Andererseits können Meningokokken-Infektionen vor allem Personen aus völliger Gesundheit heraus treffen.

Derzeit ist nur die Impfung gegen Meningokokken C (MenC) Teil des Standard-Impfprogramms in Deutschland. Wann sind Impfungen gegen die Serogruppen B (MenB) oder A, C, W, Y (MenACWY) aus Ihrer Sicht sinnvoll?

Schleenvoigt: Die MenC-Impfung wird in Deutschland von der STIKO für Kinder ab dem 12. Lebensmonat seit 2006 empfohlen. Zur Zeit macht die Gruppe C nur einen Anteil von ca. 20 Prozent der invasiven Infektion aus. Das liegt vor allem daran, dass der Impfstoff bereits seit 1999 zur Verfügung steht. Der Anteil der Serogruppe B ist aber deutlich häufiger. in Deutschland stehen zwei Meningokokken B-Impfstoffe zur Verfügung. Die Routine-Impfung wird von der STIKO allerdings noch nicht standardmäßig, sondern ausschließlich für Risikogruppen wie Immunsupprimierte, aber auch für Reisende, empfohlen.

Sinnvoll wird die Impfprophylaxe dann, wenn Länder bereist werden, in denen invasive Meningokokken-Erkrankungen häufiger sind als bei uns. Das trifft schon bei Reisen nach Großbritannien oder Frankreich zu. Deswegen sollten alle Reisenden, beziehungsweise der impfende Arzt, an die Möglichkeit einer Impfung gegen Meningokokken denken – insbesondere, wenn gleichzeitig andere Risikofaktoren, beispielsweise durch eine immunsuppressive Erkrankung oder Medikation, bestehen.

Mit Blick auf die Epidemiologie und die Serogruppen-Mutation: Was sind Ihre persönlichen Empfehlungen betreffend Meningokokken-Impfungen?

Schleenvoigt: Persönlich bin ich der Auffassung, dass Kinder - neben der üblichen Impfungen gegen MenC - vor allem gegen die Serogruppe B geimpft werden sollten. Dazu lohnt die individuelle Anfrage bei der Krankenkasse mit der Bitte um Kostenübernahme. Des Weiteren sollte im Falle einer Auslandsreise abgewogen werden, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für eine invasive Meningokokken-Erkrankung ist und wie schwer im Erkrankungsfall der gesundheitliche Schaden sein kann. Viele Menschen haben individuell ein sehr hohes Sicherheitsbedürfnis. Schon bei Reisen ins europäische Ausland, in die USA und nach Australien steigt das Risiko leicht an. Bei Pilgerreisen nach Mekka und in Länder des afrikanischen Meningitisgürtels besteht ein deutlich höheres Risiko. Der gesundheitliche Schaden im Erkrankungsfall durch IME ist erheblich. Die Sterblichkeit liegt dann bei circa 10 Prozent. Da Resistenzmechanismen nicht vorhersehbar sind und die Verträglichkeit der zur Verfügung stehenden Impfstoffe ausgesprochen gut ist, würde ich Kinder, Jugendliche und ältere Personen sowie immunsupprimierte Patienten, die eine Reise planen, mit den zur Verfügung stehenden Impfstoffen gegen die Kapselgruppen A, B, C, W und Y impfen.

Was könnte man Ihrer Meinung nach tun, um Meningokokken-Impfungen als Reiseimpfungen stärker zu etablieren und die Impfquoten zu erhöhen?

Schleenvoigt: Das ist eine Frage der persönlichen Sensibilisierung von Reisenden. Da Reisen in der Regel unabhängig von einer reisemedizinischen Beratung gebucht werden und der Reisemediziner – wenn überhaupt – kurz vor Reiseantritt konsultiert wird, kann die präventive Meningokokken-Impfung auf diese Art nicht sicher umgesetzt werden. Effektiv sind Impfpflichten oder Hinweise, über die bereits durch den Reiseveranstalter oder vor Ausstellung des Visums informiert wird. Auf diese Art werden Meningokokken-Impfungen vor Pilgerreisen nach Saudi-Arabien bereits effektiv umgesetzt. Einen wichtigen Beitrag können aber auch die Kollegen der Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung leisten, da sie ihre Patienten meist sehr gut kennen und häufig die ersten und einzigen sind, bei denen zur reisemedizinischen Prävention Rat eingeholt wird. Diese Chance könnte für den Hinweis auf das Risiko für invasive Meningokokken-Erkrankungen und die Möglichkeiten der Impfung genutzt werden.

Weitere Informationen zum Thema Reiseimpfungen unter: https://cdn.thieme.de/crm/globe/globe.html